Maintenance deviations - Como o HFACS-ME revela os erros ocultos na manutenção aeronáutica

Por Comandante Bassani - ATPL/B-727/DC-10/B-767 - Ex-Inspetor de Acidentes Aéreos SIA PT - www.personalflyer.com.br/ - captbassani@gmail.com - AGO 2025

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A manutenção de aeronaves é muito mais do que seguir listas de verificação; envolve decisões críticas de mecânicos e técnicos, interações complexas com ferramentas, documentação e sistemas de suporte, e adaptação a pressões operacionais e ambientais. Erros neste contexto podem ter consequências graves para a segurança operacional.

O HFACS-ME (Human Factors Analysis and Classification System for Maintenance Errors) foi desenvolvido para mapear e analisar esses erros, oferecendo uma abordagem estruturada que vai além da identificação superficial de falhas. Ele permite que profissionais de manutenção, gestores e auditores entendam como e por que os desvios ocorrem, e não apenas o que deu errado.

Principais categorias de desvios em manutenção analisados pelo HFACS-ME:

1. Atos inseguros do mecânico ou técnico:

   • Erros de execução: instalação incorreta de componentes, torque inadequado, conexões mal fixadas.

   • Lapsos de atenção ou esquecimento: omissão de etapas críticas de inspeção ou verificação.

   • Decisões inadequadas: julgamento de manutenção baseado em experiência pessoal sem consulta a manuais.
     

2. Condições preexistentes no ambiente de trabalho:

   • Ferramentas ou equipamentos inadequados.

   • Ambientes de oficina com iluminação, ergonomia ou espaço insuficientes.

   • Pressão de tempo, turnos longos e fadiga cumulativa.
     

3. Fatores organizacionais e de supervisão:

   • Procedimentos desatualizados ou incompletos.

   • Treinamento insuficiente para tarefas complexas.

   • Cultura de produção sobre segurança, levando a atalhos e desvios recorrentes.
     

4. Erros latentes e combinações complexas:

   • Muitos incidentes de manutenção resultam de uma cadeia de pequenas falhas inter-relacionadas, não de um único erro isolado.

   • HFACS-ME ajuda a identificar essas cadeias, permitindo medidas preventivas antes que se concretizem em incidentes ou acidentes.
     

Exemplos práticos de desvios identificados via HFACS-ME:

• Instalação incorreta de painéis de acesso que mais tarde levam a falha de sensor durante voo.

• Lubrificação insuficiente por omissão durante inspeções programadas, causando desgaste prematuro.

• Documentação incompleta de manutenção preventiva, dificultando auditorias futuras e rastreabilidade.
  

Aplicação prática e benefícios:

• Ferramenta essencial para programas de Safety Management System (SMS), permitindo análise proativa de riscos.

• Cria padrões e linguagens comuns para comunicação entre mecânicos, supervisores e gestores.

• Suporte para treinamento contínuo, revisão de procedimentos e cultura de segurança mais sólida.

Em síntese, o HFACS-ME não é apenas uma ferramenta de classificação de erros, mas um recurso estratégico para fortalecer a segurança na manutenção aeronáutica. Ao revelar os fatores ocultos por trás dos desvios, ele permite que organizações identifiquem vulnerabilidades sistêmicas, aprimorem treinamentos, revisem procedimentos e consolidem uma cultura de segurança que vá além da simples conformidade regulatória. A verdadeira eficácia está em transformar cada ocorrência em aprendizado, prevenindo que pequenos deslizes se tornem grandes riscos para a aviação.

Bons voos!

Referências técnicas:

• Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System.

• ICAO Doc 9859 – Safety Management Manual.

• FAA Maintenance Human Factors Guidance.

• NASA Aviation Safety Reporting System (ASRS) – manutenção.